Практика лікування аневризми
Найбільш ранні методи ендоваскулярної емболізації були розроблені нейрохірургами та нейрорадіологами в 1960-1970-х роках для лікування «неоперабельних» цереброваскулярних уражень. Починаючи з цієї ранньої ери нейроінтервенційної науки, переважну більшість процедур емболізації аневризм виконували інтервенційні нейрорадіологи та ендоваскулярні нейрохірурги. Перші в якості кваліфікації спираються на своє майстерне володіння ангіографією та хірургічними техніками з наведенням зображення, а другі спираються на свої анатомічні знання та глибоке розуміння аневризм. Десятиліттями ці спеціалісти працювали разом, щоб удосконалити технічну можливість складної навігації внутрішньочерепних судин та емболізації аневризми.
Рання історія нейроінтервенції
Внутрішньосудинна канюляція широко використовується в діагностичних і терапевтичних стратегіях клінічної медицини. Піонером внутрішньосудинної канюляції був священик Стівен Хейлз на початку 18 століття, який проводив експерименти на моделях коней. Широкий вплив внутрішньосудинної канюляції було визнано, коли Андре Фредерік Курнан, Вернер Форссманн і Дікінсон Річардс отримали Нобелівську премію з фізіології та медицини в 1956 році за відкриття щодо серцевої канюляції. Діагностичну церебральну ангіографію вперше описав у 1927 році Антоніо Каетано де Абреу Фрейре для внутрішньочерепного кровообігу з метою зображення аномальних судинних структур навколо пухлин мозку. Пізніше він отримав Нобелівську премію з фізіології та медицини 1949 року за роботу з лоботомії для лікування психічних захворювань. Після цих епохальних досягнень щодо внутрішньосудинної канюляції та ангіографії Альфред Луссенхоп і Альфредо Веласкес повідомили про першу терапевтичну внутрішньосудинну канюляцію судин шийки матки людини в 1964 році, коли вони описали випадок внутрішньоцервікальної аневризми розриву артеріальної мішечкової аневризми, яка була успішно емболізована за допомогою 2,5 мм сферичний силіконовий пристрій для емболізації. Незважаючи на повідомлення про незадовільні кінцеві клінічні результати для пацієнтів, цей ранній досвід був вирішальним для розробки нейроінтервенційної терапії та супроводжувався численними спробами покращити ендоваскулярну навігацію та зменшити судинну травму. У 1960-х також були використані перші мікрокатетери, стратегії магнітного наведення та поява методу емболізації аневризми з використанням знімного магнітного наконечника та прикріплених металевих емболічних частинок. Технологія балонної оклюзії стала популярною в 1970-х роках, коли Сербіненко повідомив про лікування більш ніж 300 аневризм мозку за допомогою цієї методики. Незважаючи на те, що деякі центри та оператори виступають за використання балонної емболізації для лікування внутрішньочерепних аневризм, цю стратегію зрештою визнали небезпечною, її недоліками є висока частота розривів аневризм і низька довговічність лікування. Лише після появи спіральних технологій рутинне ендоваскулярне лікування внутрішньочерепних аневризм стало можливим методом. До появи технології ендоваскулярного накручування ендоваскулярне лікування внутрішньочерепних аневризм передбачало в основному оклюзію основної судини після випробування балонної оклюзії аневризми, яку хірургічне кліпування не вдалося.
Внутрішньосудинна спіральна емболізація
Еволюція пристроїв для ендоваскулярного лікування пройшла через багато ітерацій стратегій лікування. кожне лікування має різні гіпотетичні механізми дії. Поява технології ендоваскулярного накручування ознаменувала важливий поворот у нейроінтервенційній терапії, оскільки вона забезпечила тривалу оклюзію аневризми без значного ризику для пацієнта. Хоча спіралі вже доступні для лікування різноманітних внутрішньочерепних патологій і оклюзій материнської судини, Guglielmi, Vinuela, Sepetka та Macellari використовують систему доставки, меншу за традиційні розміри 5F і 4F, щоб допомогти навігації внутрішньочерепних судин. Ці інструменти для доступу були поєднані з м’якими платиновими знімними котушками, які перетворилися на стійкі до розтягування котушки шляхом розміщення швів або провідників у спіралі першого порядку. Інтрааневризмальні спіралі були розроблені в 1990-х роках. техніки емболізації. Їхня стратегія ґрунтувалася на розміщенні наконечника мікрокатетера на шийці мішкоподібної аневризми перед введенням Садеком Хілалом спірального мікрокатетера та просування платинових спіралей за допомогою провідника з нержавіючої сталі. Потім прямий постійний струм прикладається до проксимальної частини провідника для доставки, щоб ініціювати електрокоагуляцію та вивільнення платинової спіралі всередині аневризми. Електрокоагуляційний аспект їхньої стратегії базується на ранніх роботах Шона Маллана з Чиказького університету, який використовував відкритий хірургічний підхід для лікування аневризм кавернозного синуса та використовував мідні дроти для проколу аневризм. У своєму першому клінічному досвіді використання цієї стратегії Guglielmi та інші досягли часткової або повної оклюзії аневризми в усіх пацієнтів, лише з одним випадком транзиторного неврологічного дефіциту. У той час переважаючою гіпотезою було те, що внутрішньоаневризмальна оклюзія досягається шляхом електрокоагуляції, яка діє на негативно заряджені лейкоцити, еритроцити та компоненти крові шляхом сприяння утворенню тромбів шляхом застосування позитивно зарядженої спіралі. Пізніші дослідження підтвердили, що терапевтична користь спіралей була досягнута шляхом заповнення простору платиновими спіралями, і що платинові спіралі з неелектродекомпресією мали подібну ефективність і частоту рецидивів. Потенційні механізми запобігання розриву аневризми включають уповільнення потоку крові в аневризму та з неї для сприяння утворенню тромбу та подальшого росту інтими, а також інші механічні ефекти, такі як керування потоком або біологічна взаємодія спіралей зі стінкою аневризми.
Міжнародне дослідження субарахноїдальної аневризми (ISAT), дослідження лікування розривів внутрішньочерепних аневризм, було опубліковано в 2002 році та показало, що лікування аневризм за допомогою ендоваскулярної спіралі призвело до кращого виживання з інвалідністю, ніж хірургічне кліпування. . Цей результат спричинив перехід у лікуванні більшості внутрішньочерепних аневризм від «спочатку кліпування» до ендоваскулярного лікування та викликав сплеск кількості аневризм головного мозку, які лікували ендоваскулярним скручуванням. Насправді, з 2004 по 2014 рік у Сполучених Штатах загалом 79 627 внутрішньочерепних аневризм лікували за допомогою ендоваскулярної спіралі, тоді як 42 256 лікували хірургічним кліпуванням, що стало різкою зміною в розподілі типів лікування до випуску ISAT.
Після широкого застосування ендоваскулярних спіралей для лікування аневризм головного мозку в клінічній нейроінтервенційній практиці розробники пристроїв почали розробляти біоактивні спіралі. Пізніше для кращої емболізації простору всередині мішка аневризми були розроблені спіралі з біоінертним гідрогелевим покриттям. Покриті та модифіковані спіралі продовжують мати велике практичне значення серед нейроінтервенціоналістів. Хоча початкові результати рандомізованих досліджень, у яких порівнювали частоту рецидивів при лікуванні аневризм гідрогелевими спіралями та голими платиновими спіралями, були неоднозначними, останні дані першого рівня свідчать про те, що використання гідрогелевих спіралей при розриві аневризм може бути кращим, ніж використання голих платинових спіралей. вигідно. На жаль, подібні переваги не спостерігалися з біоактивними спіралями. Пізніші виробники знову звернулися до голих платинових котушок із різними рельєфними техніками або властивостями заповнення простору.
Внутрішньосудинна спіральна емболізація має кілька обмежень. До них відносяться рецидив аневризми, грижі та міграція спіралі, обмежене використання при мішкоподібних аневризмах із широкою шийкою, проблеми з аневризмами, що містять артеріальні гілки, і труднощі з позиціонуванням катетера для дистальних аневризм. Ці обмеження будуть усунені за допомогою пристроїв для подальшого спостереження та інноваційних дизайнів систем доставки. Незважаючи на ці обмеження, ендоваскулярні спіралі все ще часто використовуються у пацієнтів з гострим розривом аневризми та у пацієнтів, які не переносять антитромбоцитарну терапію.